Полис (не)доступности: чем полезен полис ОМС и какие двери он открывает

Для многих полис обязательного медицинского страхования (ОМС) – это пластиковая карточка или небольшой лист бумаги, который нужно показывать, когда приходишь в поликлинику. Но не все знают, что благодаря этому документу каждый житель страны вправе рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь, проведение различных обследований и высокотехнологичных операций и ряд других услуг. «Подмосковье сегодня» и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области (ТФОМС МО) собрали для жителей самую полезную информацию по этому вопросу.

Как получить полис ОМС?

Для получения или замены полиса ОМС нужно лично или через своего представителя (по доверенности) обратиться в страховую медицинскую организацию, в ближайший МФЦ (многофункциональный центр. – Прим. ред.) или в страховую медицинскую организацию (СМО) с необходимыми документами. Для лиц старше 14 лет это паспорт и СНИЛС, а для ребенка младше этого возраста дополнительно нужно предоставить свидетельство о рождении, паспорт родителя, подающего заявление на оформление полиса.

Полис может получить и иностранный гражданин, но вместо российского паспорта ему нужно предоставить паспорт иностранного гражданина (или документ, удостоверяющий личность лица без гражданства) и вид на жительство с отметкой о временном проживании в России.

Часто на сайтах страховых медицинских организаций можно подать заявление в режиме онлайн. Полис ОМС оформляется в течение 30 рабочих дней, на это время жителю выдают временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Свидетельство дает возможность получать медицинские услуги, пока полис не готов.

Как выбрать страховую компанию и можно ли ее сменить?

С 1 января 2011 года гражданин может выбрать страховую медицинскую организацию (СМО) там, где он фактически живет, независимо от регистрации. Для получения полиса ОМС гражданин или его представитель (по доверенности) обращается в СМО для оформления заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Список СМО, участвующих в программе ОМС в Подмосковье, размещен на сайтах Федерального фонда ОМС ffoms.ru и Территориального фонда ОМС Московской области mofoms.ru.

Менять страховую организацию можно не чаще одного раза в год. Исключение – переезд или закрытие СМО. Чтобы выбрать новую страховую организацию, нужно просто подать документы в понравившуюся СМО. Если вы потеряли или испортили полис, сменили фамилию или другие паспортные данные, нужно обратиться в свою СМО.

На данный момент в Подмосковье официально работают семь СМО, их список можно найти на сайте mofoms.ru.

Какие возможности дает полис ОМС?

С полисом ОМС гражданин может обратиться за помощью в медицинские организации по всей стране, в том числе и в некоторые частные учреждения, которые входят в систему обязательного медицинского страхования. Список таких учреждений размещен на сайте mofoms.ru. Жители Подмосковья, оформившие полис по месту жительства, могут рассчитывать на дополнительные региональные программы, не входящие в базовую программу ОМС. Это лечение туберкулеза и болезней, передающихся половым путем, психических расстройств и расстройств поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, и другие процедуры. Так, с начала года жители области совершили за счет средств ОМС больше 3100 процедур экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в результате чего родилось более 1300 детей. Согласно программе, у каждой женщины есть неограниченное количество попыток ЭКО до положительного результата. Также по полису можно бесплатно получить высокотехнологичную медицинскую помощь.

Если человек проходит стационарное лечение, то полис дает ему право на бесплатные препараты из списка жизненно необходимых. Этот перечень постоянно расширяется в зависимости от новинок фармацевтического рынка, обычно утвержденный список препаратов можно найти на фармацевтических сайтах и медицинских порталах, но лучше использовать информацию с сайта правительства России government.ru.

Куда обращаться, если вы недовольны качеством медицинских услуг?

Если качество медицинской помощи оставляет желать лучшего, вам отказывают в бесплатной операции или настоятельно советуют оплатить какие-то лекарства (при условии, что они входят в перечень ОМС), в первую очередь нужно обратиться в страховую компанию, которая выдала вам полис (телефон должен быть написан прямо на документе). В этом случае организация должна подробно вас проконсультировать и помочь в решении проблемы.

Если же услуга, оплата которой покрывается полисом ОМС, уже оплачена, тогда необходимо написать заявление в страховую медицинскую компанию, приложить копию квитанции об оплате и далее уже СМО будет разбираться в сложившейся ситуации. Если человек не может получить талон на бесплатное обследование или попасть на прием к специалисту, если «скорая» отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь, – это тоже повод для жалобы в страховую.

Важно

В Территориальном отделении фонда ОМС Московской области есть отдел «Защита прав застрахованных лиц», который контролирует как медицинские учреждения региона, так и страховые медицинские организации, в том числе с помощью плановых проверок и ревизий. Сотрудники фонда могут прийти на помощь застрахованному лицу, даже если страховая организация бездействует.

В 2016 году в системе ОМС Московской области создали институт страховых представителей. В нем работают специалисты трех уровней, которые в зависимости от своей компетенции защищают права граждан на бесплатную и качественную медпомощь. После звонка в страховую организацию пациента автоматически переключат на нужного сотрудника.

Телефон ТФОМС Московской области: 8 (800) 707-05-61.